Schritt 1 · Pflegekasse kontaktieren
Den Antrag stellen und den Eingang festhalten
Der Antrag wird bei der Pflegekasse gestellt, die bei der jeweiligen Krankenkasse angesiedelt ist. Nach Angaben des Bundesgesundheitsministeriums kann die Antragstellung auch telefonisch erfolgen. Angehörige oder andere Vertrauenspersonen können den Antrag mit einer entsprechenden Vollmacht übernehmen.
Privat Versicherte wenden sich an ihr privates Versicherungsunternehmen. Entscheidend ist, den Unterstützungsbedarf nicht unnötig lange aufzuschieben, da Leistungen grundsätzlich an das Antragsverfahren gebunden sind.
Für einen Pflegegrad muss die Beeinträchtigung voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen. Das ist eine Prognose und keine Wartezeit: Sie müssen nicht erst sechs Monate abwarten, bevor Sie einen Antrag stellen. Halten Sie das Datum der Antragstellung fest und lassen Sie sich den Eingang bestätigen.
Schritt 2 · Begutachtung vorbereiten
Den Alltag und die Unterlagen vorbereiten
- Notieren Sie über mehrere Tage, wobei Unterstützung benötigt wird und wie häufig diese Hilfe anfällt.
- Halten Sie vorhandene Arztberichte, einen aktuellen Medikamentenplan und relevante Entlassungsberichte bereit.
- Überlegen Sie, welche Tätigkeiten nur mit Anleitung, Erinnerung, Unterstützung oder vollständiger Übernahme möglich sind.
- Bitten Sie auf Wunsch eine vertraute Person, beim Gespräch anwesend zu sein.
- Beschreiben Sie den normalen Alltag ehrlich – ohne Schwierigkeiten zu beschönigen, aber auch ohne Fähigkeiten geringer darzustellen, als sie sind.
Auch wechselnde Schwierigkeiten beschreiben
Auch schwankende Tage gehören zum Gesamtbild
Viele Beschwerden verlaufen nicht jeden Tag gleich. Deshalb ist es hilfreich zu erklären, wie häufig besonders schwierige Situationen auftreten und welche Unterstützung dann notwendig ist. Auch nächtlicher Hilfebedarf, Orientierungsschwierigkeiten oder die Belastung durch wiederkehrende Behandlungen sollten angesprochen werden, wenn sie tatsächlich bestehen.
Schritt 3 · Selbstständigkeit einschätzen
Was bei der Begutachtung betrachtet wird
Bei gesetzlich Versicherten beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst oder eine andere unabhängige Gutachterin beziehungsweise einen Gutachter. Bei privat Versicherten erfolgt die Begutachtung in der Regel durch Medicproof. Dabei wird betrachtet, wie selbstständig die antragstellende Person ihren Alltag bewältigen kann.
Bewertet werden sechs Bereiche: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, der Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen sowie die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Entscheidend ist die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit, nicht allein eine Diagnose. Die diskutierte Pflegereform hat diese geltenden Kriterien bislang nicht ersetzt.
Wie die Bereiche gewichtet werden
Die Bereiche zählen unterschiedlich stark.
- 40 Prozent: Selbstversorgung.
- 20 Prozent: Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen.
- 10 Prozent: Mobilität.
- 15 Prozent: Alltagsgestaltung und soziale Kontakte.
- Weitere 15 Prozent: Von Denken und Kommunikation sowie Verhalten und psychischen Problemlagen zählt nur der höhere gewichtete Wert.
Die gesetzliche Bewertung richtet sich weiterhin nach § 15 SGB XI. Geplante Reformänderungen gelten noch nicht.
Schritt 4 · Entscheidung einordnen
Den Bescheid prüfen und weitere Hilfe planen
Entscheidungsfrist
Die Pflegekasse muss über den Antrag grundsätzlich innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang schriftlich entscheiden. In bestimmten dringenden Fällen gelten verkürzte Fristen; gesetzlich geregelte Unterbrechungen können die Bearbeitung verlängern. Einzelheiten enthält § 18c SGB XI.
Bescheid, Gutachten und Widerspruch
Prüfen Sie Bescheid und Gutachten in Ruhe. Gegen einen Bescheid einer gesetzlichen Pflegekasse kann in der Regel innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch eingelegt werden. Beachten Sie die Rechtsbehelfsbelehrung zu Frist, Form und zuständiger Stelle; eine einfache E-Mail wahrt die vorgeschriebene Form nicht ohne Weiteres. Grundlage ist § 84 SGG. Bei einer privaten Pflegeversicherung gelten andere Beschwerde- und Rechtswege. Unabhängige Pflegeberatung hilft bei der Einordnung.
Die Versorgung planen
Ist ein Pflegegrad festgestellt, kann anschließend gemeinsam überlegt werden, welche Kombination aus ambulanter Pflege, Hauswirtschaft und Betreuung zum Alltag passt.